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Problèmes médicaux : (allergies, maux de tête, saignement de nez, etc.)

Médicament (Seul les médicaments accompagnés de la prescription et de la posologie pourront être administrés.)

Indications

Remarques s'il y a lieu

SERVICE DÉSIRÉ*

Vous devez inscrire votre enfant au service de terrain de jeux à tarif unique pour l’été.

Terrain de jeux uniquement (130$/été)Service de garde (15$/semaine)Semaines de la construction (20$/semaine)

À noter : Si votre enfant doit dîner sur place, vous devez l'inscrire au service de garde

SEMAINES DÉSIRÉES*

27 juin au 1er juillet4 au 8 juillet11 au 15 juillet18 au 22 juillet25 au 29 juillet*1er au 5 août*8 au 12 août15 au 19 août

*Le service sera offert durant les semaines de vacances de la construction si le nombre d’inscriptions
est suffisant, soit 10 minimum. Le service sera potentiellement offert en collaboration avec une autre municipalité

IMPORTANT

Pour que le terrain de jeux ait lieu, un minimum de 20 inscriptions doit être atteint.

PAIEMENT

Service de terrain de jeux pour l'été = 130$

(Nombre de semaines de la construction) x 20$ = ______ $

(Nombre de semaines service de garde) x 15$ = ______ $

T-shirt obligatoire au coût de 10$. Même t-shirt que l'an passé, alors s'il fait encore, pas nécessaire de le commander

Mentionner la grandeur du T-shirt

Mentionner la quantité de t-shirt

(Nombre de t-shirt) x 10$ = ______ $

Montant total

130$ + Frais de semaines de la construction +Frais du service de garde + Coût des t-shirts = _____

Mode de paiement*
InteracChèque

Paiement interac : receptiondosquet@videotron.ca
ou
Chèque au nom de : Municipalité de Dosquet
Dates des chèques, 2 versements : (les chèques postdatés doivent être remis lors de l’inscription)
1- Chèque daté du 8 avril 2022 : Semaine du 27 juin au 1er juillet + Semaine du 4 juillet au 8 juillet
2- Chèque daté du 23 juin 2022
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Revenu Québec : Relevé 24 pour remboursement de frais de garde
à remplir obligatoirement lors de l'inscription de votre enfant

Prénom et nom de la personne qui a payé les frais de garde*

Adresse

Téléphone

Courriel

No Assurance social

AUTORISATION POUR LA PRISE DE PHOTOS

J'autorise la publication des photographies de mon enfant.Je n'autorise pas la publication des photographies de mon enfant.

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