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Disponibilités :
JourSoirFin de semaine

Activités suscitant votre intérêt :
Accueil nouvel arrivantPlaque de noms des enfantsNoël des enfantsPanier de denrées alimentairesJardin collectifFête de la pêcheSuivi MADAComité consultatif d’urbanismeStructures de sports/ Terrain de jeux/ salle multi / chapiteauComité d’embellissement et de la Rivière Henri

Aptitudes/ connaissances ou désirs:
(ex. cuisine, jardinage, travaux physiques, réunions seulement, etc.)

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Titre de l'événement*

Date

Heure

Lieu

Site web

Pour une question de visibilité, nous ne pouvons publier d’avantage que 7 éléments de détails.

Dates de diffusion souhaitées

Dates de début

Dates de fin

Maximum de 10 jours consécutifs

Veuillez noter que votre demande de permis sera traitée une fois que toutes les informations et/ou documents requis nous auront été fournis. De plus, le fait de déposer votre demande ne vous donne pas nécessairement l’autorisation de débuter les travaux. Toutefois, votre collaboration facilitera le processus de traitement. Merci

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Exécutant des travaux (obligatoire)

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Numéro RBQ

Catégorie d’immeuble (obligatoire)
RésidentielCommercialAgricoleIndustrielInstitutionnel

Nombre d’étages (obligatoire)

Nombre de logement actuel

Projeté

Valeur estimée des travaux (obligatoire)

Début prévu des travaux (obligatoire)

Fin prévue des travaux (obligatoire)

Nature de la demande (obligatoire)
Nouvelle constructionAgrandissement bâtiment principalAgrandissement bâtiment accessoireBâtiment accessoire (garage, remise, etc.)Rénovation, réparationInstallation septiqueDémolitionEnseignePiscineGalerie, patio, terrasseCaptage d’eau (puits)Autre

Détails supplémentaires (si pertinents)

Matériaux de revêtements extérieurs (si applicable à la présente demande) :

Toiture

Murs extérieurs

Implantation (si applicable à présente demande)

Marge avant

Marge arrière

Marge latérale gauche

Marge latérale droite

Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions applicables à la demande et déclare que les renseignements ci-haut donnés sont exacts et que si le permis m’est accordé, je me conformerai aux dispositions des règlements en vigueur et aux lois pouvant s’y rapporter.

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Veuillez faire votre choix de salle et/ou cuisine*
Salle multifonctionnelle (150$)Cuisine (25$)Salle de conférence (25$)

Date désirée*

Heure désirée*

*champs obligatoires

Prénom et nom*

Téléphone*

Choix du cours parmi les suivants* :
Entrainements multiples mercredi à 18h15 (90$ pour 12 cours)

REMPLIR UN FORMULAIRE PAR ENFANT

Courriel*

Prénom de l'enfant*

Nom de l'enfant*

Âge de l'enfant*

Date de naissance de l'enfant* (jj-mm-aaaa)

Numéro d'assurance maladie*

COORDONNÉES DE LA MÈRE

Prénom et nom

Adresse

Ville

Téléphone résidence

Téléphone travail

Lieu de travail

COORDONNÉES DU PÈRE

Prénom et nom

Adresse

Ville

Téléphone résidence

Téléphone travail

Lieu de travail

AUTRE PERSONNE à contacter en cas d'urgence (dans le cas où aucuns parents n'est rejoint)

Prénom et nom

Téléphone

INFORMATION MÉDICALE

Prénom et nom du médecin

Téléphone du médecin

Problèmes médicaux : (allergies, maux de tête, saignement de nez, etc.)

Médicament (Seul les médicaments accompagnés de la prescription et de la posologie pourront être administrés.)

Indications

Remarques s'il y a lieu

SERVICE DÉSIRÉ*

Vous devez inscrire votre enfant au service de terrain de jeux à tarif unique pour l’été.

Terrain de jeux uniquement (130$/été)Service de garde (15$/semaine)

À noter : Si votre enfant doit dîner sur place, vous devez l'inscrire au service de garde

SEMAINES DÉSIRÉES*

28 juin au 2 juillet5 au 9 juillet12 au 16 juillet19 au 23 juillet*26 au 30 juillet*2 au 6 août9 au 13 août16 au 20 août

*Le service sera offert durant les semaines de vacances de la construction si le nombre d’inscriptions
est suffisant.

IMPORTANT

Une liste des sorties sera transmise par courriel

Pour que le terrain de jeux ait lieu, un minimum de 20 inscriptions doit être atteint.

PAIEMENT

Service de terrain de jeux pour l'été = 130$

(Nombre de semaines service de garde) x 15$ = ______ $

T-shirt obligatoire au coût de 10$. Même t-shirt que l'an passé, alors s'il fait encore, pas nécessaire de le commander

Mentionner la grandeur du T-shirt

Mentionner la quantité de t-shirt

(Nombre de t-shirt) x 10$ = ______ $

Montant total

130$ + Frais du service de garde + Coût des t-shirts = _____

Mode de paiement*
InteracChèque

Paiement interac : receptiondosquet@videotron.ca
ou
Chèque au nom de : Municipalité de Dosquet
Dates des chèques, 2 versements : (les chèques postdatés doivent être remis lors de l’inscription)
1- Chèque daté du 8 avril : Semaine du 28 juin au 2 juillet + Semaine du 5 juillet au 9 juillet
2- Chèque daté du 23 juin
-----

Revenu Québec : Relevé 24 pour remboursement de frais de garde
à remplir obligatoirement lors de l'inscription de votre enfant

Prénom et nom de la personne qui a payé les frais de garde*

Adresse

Téléphone

Courriel

No Assurance social

AUTORISATION POUR LA PRISE DE PHOTOS

J'autorise la publication des photographies de mon enfant.Je n'autorise pas la publication des photographies de mon enfant.

Date de la requête*

Prénom du plaignant*

Nom du plaignant*

Adresse

Votre numéro de téléphone*

Votre adresse de courriel*

Service(s) visé(s)
Administration (taxation, perception, comptabilité…)Sécurité publique (police, incendie, sécurité civile)Voirie et transport routier (déneigement, entretien des rues et routes…)Eau potable et traitement des eaux uséesCueillette des déchets et recyclageAménagement du territoire et urbanismeDéveloppement économiqueLoisirs et culture
Autres :

Description du contenu de la plainte*

Vous êtes :*
Résident(e)Non résident(e)

* Champ obligatoire

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Adresse du lampadaire (obligatoire)

Numéro du lampadaire

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Adresse du nid de poule (obligatoire)